首页 > 资讯 > 刚发生的孤儿药定价奇闻：从免费到年价37万美元

出自识林

2018-12-18

11月28日，FDA批准了Catalyst公司的新药Firdapse，这是FDA首次批准治疗兰伯特-伊顿肌无力综合症（Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome，LEMS）的药物。12月13日，Catalyst公司公布定价为每年375000美元¹。然而此前市场上已有几乎相同的药物二氨吡啶，这一药物几十年来向患者免费，并且有很好的效果。对此，Catalyst公司称之前得到治疗的患者比例很低，新药的批准能惠及所有的患者，还能给患者带来方便。但是Firdapse作为孤儿药获批引发了学者对其违反孤儿药法案初衷的质疑，同时谁来负担高额的药价仍是一个备受关注的问题。

市场上早已存在未被批准的治疗药物

LEMS是一种自身免疫性疾病，身体的免疫系统会攻击自身神经和肌肉的连接区域。因此神经向肌肉细胞发送信号的能力被破坏，导致严重的肌肉无力和疼痛，并导致行走、呼吸困难和视力问题。据估计，目前北美有3000名LEMS患者，欧盟有6,000名。

FDA在宣布批准的声明²中表示“长期以来一直存在治疗这一罕见病的需求”。然而事实是自20世纪80年代以来，医生已经对此病开出了几乎相同的药物二氨吡啶（amifampridine），尽管此药从未得到FDA的批准。

上世纪70年代，苏格兰科学家发现了二氨吡啶。80年代，瑞典科学家证明了它对LEMS患者有作用。而后，为了进一步研究二氨吡啶对LEMS的作用，肌肉萎缩症协会找到了Jacobus，希望她生产二氨吡啶。从此，Jacobus与父亲一起经营的家族企业向1000余名LEMS患者免费提供药物，患者只需支付邮费。没有途径直接购买Jacobus产品的患者可以从全国六家配药药房以每月300到500美元的价格购买这种药物，而这些药物也来源于Jacobus的公司³。

患者称二氨吡啶有很好的疗效。一名治疗前身体极度虚弱且反应减慢的患者说“如果不是二氨吡啶，我不可能活到今天。这绝对是一种改变人生，拯救生命的药物”。

但Firdapse的出现可能会使这些患者的好运难以继续。

Catalyst公司新药引发争论

2000年，巴黎研究人员通过在二氨吡啶化合物上添加磷酸基团开发了一种新版本的二氨吡啶，它能直接在货架上储存，解决了二氨吡啶必须冷藏储存的问题，方便了药物的运输和储藏。

二氨吡啶磷酸盐被授权给一个生物制药公司，并在多次转手后于2009年被Biomarin收购。就在这一年，二氨吡啶磷酸盐被EMA批准，并被命名为Firdapse，更重要的是，它被贴上了新的价格标签，售价60,000美元/年。2012年，Biomarin将Firdapse在美国的销售权转让给Catalyst。

12月13日，Catalyst举行了Firdapse商业化计划的讨论会，公布Firdapse的价格定为375000美元。然而保险公司是否会承担这笔费用仍有一些不确定性，这一点我们会在后面详细说明。另外，由于Catalyst公司持有专利，即使患者选择继续购买Jacobus的药物，Catalyst也可以使用专利保护来阻止。

另外，Firdapse是作为罕见病用药批准的，这一点也引发了很大的争议。12月5日的识林资讯中提到，美国政府问责办公室(GAO)于近日公布关于罕见病用药的报告。报告称，FDA未能确保罕见病用药认定符合《1983年罕见病用药法案》的初衷⁴。

弗吉尼亚大学神经学家Burns称，罕见病用药法案鼓励药企研发治疗罕见病的药物，但Catalyst公司其实是钻了空子。虽然Catalyst公司确实支付了临床试验的高额费用，但它并没有发明Firdapse。Burns称，“最大的问题在于，这不是罕见病用药法案的目的。它旨在鼓励创新，但Catalyst的新药并没有创新”。

批准的新药是另一部分人的希望

但新药的批准并非全无好处。Catalyst的临床试验证实了药物的安全性和有效性。尽管在Jacobus向患者免费提供药物的几十年中，二氨吡啶并没有出现问题并且对患者有效，但这并不能证明二氨吡啶没有潜在的危害。同时，由于增加了磷酸盐，Firdapse免除了患者运输和储存药物的不便。医生和患者也不再需要和Jacobus的公司取得联系来获得药物⁵。虽然这些问题在高昂的价格面前都显得无关紧要，但是Firdapse的批准确实惠及了一些患者。

Leigh Shell 24岁的女儿Sarah患有先天性的LEMS。Sarah15岁时出现LEMS症状，她体重减轻，吞咽困难且经常昏倒。家人带她四处找专家看病，并得到了各式各样的错误诊断。当她们终于得到正确诊断时，诊断医生退休了，Sarah的治疗又陷入僵局。Shell试图从配药药房获得药物，但是由于无人告知他们药物需要冷藏，所以得到的药物很快失效，毫无作用。Shell也曾试图从Jacobus那里获得药物，但是无人回应，因为他们不认识可以从Jacobus那里免费获得药物的医生。

最终Sarah参加了Catalyst的临床试验。并在服用第一剂药物之后就有了明显好转。现在，24岁的她已经结婚，并且成为一名特需教师。

在他们无路可走的时候，是Catalyst公司给了他们希望。

像Sarah一样的患者并非少数。一项研究⁶指出，仅有38%（18/48）的患者得到了二氨吡啶的治疗。对于未得到治疗的人来说，Firdapse的出现使他们能够从常规途径获得药物。相比之下，Jacobus生产的药物更像是有“背景”的人才能获得的东西。患者只有拥有了联系到Jacobus的途径才能得到药物，这种途径有时可能是比金钱更难获得的。Firdapse在某种意义上促进了公平，尽管价格也是关于公平无法回避的问题。

关于定价问题的讨论

近年来，关于定价的讨论热度不断上升，FDA已经做出一些努力来遏制价格的上涨。但我们必须了解的是，药物的价格从来都不是 FDA批准的考量标准，它的关注点在于保障药物的安全性和有效性。FDA的这种价值导向使投机者牟取暴利成为可能，因为它允许使用昂贵的药物来代替现有的、有效、安全且免费的药物。

弗吉尼亚大学的教授Burns博士表示Catalyst正在从弱势群体手中牟取暴利。2015年，他发文表达对Firdapse被批准将会增加LEMS患者治疗费用的严重关切⁷，此文得到了100多名神经病学家的共同签署。他说“这或许是华尔街的胜利，却是其他所有人的损失”。

然而Shell并不太关心药价，他的保险公司Blue Cross Blue Shield说他们会支付药费。他们把Firdapse看作一种特殊药物，因为只有很小一部分人需要。保险公司称Shell每个月只需自付60美元。Catalyst也表示计划在2019年第一季度推出药物后，制定计划帮助患者解决保险问题并申请经济援助 。

在12月13日的讨论会中，Catalyst公司称他们为病人设计了一个全面的保险和经济援助计划。他们称95%的患者都可通过保险获得药物，剩余5%的患者将依赖政府项目或自付药费。Catalyst的CEO称保险报销后患者每月只需支付10美元。而对于没有保险的患者，Catalyst将为他们免费提供药物。

然而正如弗吉尼亚大学教授Burns博士所说，这是其他所有人的损失。这样高额的价格或许没有落到患者的身上，但它也要从保险中来，最终还是纳税人买单。

欧洲国家似乎已经找到了“出路”

在英国，NHS不会报销Biomarin的药物，英国患者只能自费，或者去寻找二氨吡啶作为替代。NHS在2010年说，“原则上，没有理由在有未经批准的相同药物的情况下，要求NHS承担更昂贵的批准药物的费用”。

杜克大学神经学教授Sanders博士说，在其他欧洲国家，包括德国和意大利，监管机构对LEMS的情况视而不见，允许患者继续使用他们一直使用的二氨吡啶的任何来源。Sanders认为这比在这种罕见的疾病中不必要地花费大量国家健康预算更可取。他说，“大多数欧洲国家已经想出了解决问题的‘出路’”

然而这种‘出路’更像是一种权宜之计。国家制定的标准应该要求所有人都遵守，而不是明目张胆的允许一些人不遵守。否则有些人可以获得低价的药物，有些人却不得不支付高昂的药费。我们仍然应该期待更加合理和标准化的处理方法。

未来进展

目前，Catalyst正在加速研究将Firdapse用于治疗MuSK抗体阳性重症肌无力，先天性肌无力 (Congenital myasthenic syndrome，CMS)和3型脊髓性肌萎缩症。在标签中增加CMS可以为Firdapse的市场增加1000-1500名患者，而批准MuSK适应症可以给Firdapse的市场再增加3000-4800名患者。由于这些神经肌肉疾病的作用机制之间的相似性，在FDA批准Firdapse用于治疗LEMS之后，其他几种适应症获批的可能性也大大提高 ⁸。

此外，Catalyst正在向加拿大申请Firdapse的批准。同时，它致力于研究更长效的药物配方，以解决患者每天需服药三到四次的问题。

另一方面，Jacobus也在进行自己的临床试验，近年来也发布了一系列临床数据，并向FDA递交了申请。但由于FDA已经批准了Firdapse，二氨吡啶获批存在很大的困难。而这并不是Jacobus遇到的唯一困难，她的其他药物也在现代化的药业竞争中面临危机。在与一家仿制药公司的竞争中，她被迫将她销量最高的药物的价格提高了157%。一种名为Dapsone的抗生素是Jacobus公司的支柱，由于Dapsone的仿制药获批，她被迫将价格从每月26.5美元提高到68.46美元⁹。

Jacobus认为药物应该有花费，但是花费不该是几万甚至几十万美金。因此，在面对高昂的临床试验费用时他们选择了放弃。在其他药企都牟取高额利润的同时，他们选择削减各方面的花销。但是这样的一家小企业在面对竞争战时实在显得力量微弱。Jacobus称如果她生产的药物不能被美国患者使用，那么她很有可能无法继续生产。

不得不说，药业的规范化是一种趋势。在FDA的规章制度不断完善的过程中，药物的安全性和有效性越来越有保障，患者获取药物更加方便，渠道也更加正规，但是实际上每位患者都要为这些临床试验和这种规范买单。而在规范化的过程中，或许我们更应该考虑，那些为患者着想的心应该在何处安放。

作者：识林-银杏
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参考文献

1 Conference call to discuss commercialization plan for Firdapse for LEMS. Catalyst

2 FDA approves first treatment for Lambert-Eaton myasthenic syndrome, a rare autoimmune disorder.FDA

3 Meghana Keshavan. 'A loss for the rest of us' : An FDA approval is a boon for a drug maker, but could come at a major cost for patients. STAT

4 【识林资讯：制药行业热捧罕见病用药，FDA 被指有悖《罕见病用药法案》初衷】

5 Catalyst Pharma: Is The Post-Approval Doldrums An Opportunity?. Seeking Alpha

6 Abenroth, Daniel C., et al. "Lambert–Eaton myasthenic syndrome: Epidemiology and therapeutic response in the national veterans affairs population." Muscle & nerve 56.3 (2017): 421-426.

7 Burns, Ted M., et al. "Editorial by concerned physicians: Unintended effect of the orphan drug act on the potential cost of 3, 4‐diaminopyridine." Muscle & nerve 53.2 (2016): 165-168.

8 Marie Powers. Catalyst clears 'overhang' as Firdapse gains first FDA approval in LEMS. BioWorld

9 Ed Silverman. A family-run drug maker faces tough choices to stay afloat in the Shkreli era. STAT