首页 > 资讯 > 【周末杂谈】图解临床疗效

出自识林

2023-02-05

用简明的分布曲线，揭示疗效的群体特征及处方过量的原因

英国《经济学人》杂志历来图文简明。上月一篇题为“抗抑郁药处方过量，但确能帮助一些患者”的文章，在这方面给笔者印象深刻。现与大家分享如下。

虽然抗抑郁药的临床疗效数据不够令人信服，且有不少副作用，但医生们还是常开药。为啥？文中给出两个主要原因，都是基于大量的临床实证。其一是科学文献的偏向性，即发表的临床试验结果通常是显示药品有疗效的，因为研究者们乐意发表有疗效的文章。其二是临床疗效潜在的群体特征。后者是本文讨论的重点。

下图是一张示意图。横坐标采用业内常用的汉密尔顿抑郁量表。轻度抑郁得分在13-17间，中度抑郁18-22，重度抑郁≥23。若是用药后得分降低，对应于图中横坐标为负值，说明有疗效。降低的越多，说明疗效越强。0表示无疗效。得分升高，对应于图中横坐标为正值，则显示抑郁加重。纵坐标代表着某种抗抑郁药在人群中的疗效分布。

先来看峰值坐落在-16附近的深蓝色曲线。直观上看，其平均值（平均疗效）大约也在-16附近，显示这个抗抑郁药对部分患者疗效强。再来看峰值在-1附件的浅灰色曲线，显示该药对部分患者的疗效弱。最后，再来看峰值在-9附近的蓝灰色曲线，它代表着大多数患者用药后的情况，即抑郁有一定的改善，显示疗效不是很强，但也不是很弱。

每条曲线下面的面积，对应着参加治疗的人数。直观上看，蓝灰色曲线下面积最大，深蓝色其次，灰蓝色最小。这表示疗效弱人群比例最小，疗效强的人群比例高些，疗效中等的人群比例最大。

将三条曲线叠加在一起，会产生如下图中的曲线。这相当于将三组人群合在一起考虑，可以理解为药品对整体人群的疗效。

请注意，此图代表的疗效，并非客观的疗效，因为抑郁减轻有心理因素。为排除心理因素，需要做对照试验，例如该患者服用安慰剂，看看这种情况下的“疗效”如何。

下图显示的是三组基于大量临床试验的实证性曲线（而不是上述示意性曲线），分别对应于轻度（汉密尔顿值在13-17间）、中度（18-22）和重度抑郁患者（≥23）。灰色曲线及其覆盖面积代表着用药的情况，浅蓝绿色代表着安慰剂，深蓝绿色代表着两者重合的部分，也就是疗效相似的部分。重合部分的面积越大，说明用药疗效越多来自心理作用，而不是药理作用。这三组图，无需细看，就能看出抗抑郁药的疗效主要来自心理因素。再请注意，这些疗效曲线都与上面的“整体人群的疗效分布”曲线多少有些相似，只是峰的位置有所变化。说明上面针对示意性曲线的讨论，与实际情况是有相关性的。

稍微定量一下，可以考虑药品和安慰剂曲线各自所对应的平均值，也就是用药和用安慰剂后改善汉密尔顿值的平均值。这两个平均值之差与所对应的定义轻度、中度和重度抑郁的汉密尔顿值相除，就给出了客观药品疗效的实际临床意义。该值对轻度、中度和重度抑郁患者分别约为5%，7%和9%，都低于10%。也就是说抗抑郁药的客观疗效比安慰剂好不到哪去。

但为何医生们还是常开药呢？当然，原因有多种多样，但基于上述讨论，可以想象出一种原因，那就是因为医生们并不知道一位新来的患者是属于哪一患者群组，是疗效强的还是疗效弱的。所以，先用了看看实际疗效如何再说。

企业常与FDA争论，称做出来的临床试验数据未证明有疗效，并不意味着证明了药品没有疗效，也许对部分人群有疗效。《经济学人》的这篇文章，用简单图示的方式，对思考这个问题给出了一个直观、构造性的思路。对熟悉临床统计的人来说，这也许是常识。但对笔者这个门外汉，颇具启发性。

作者：榆木疙瘩

识林^®版权所有，未经许可不得转载。